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永安保險樂健一生拒賠案後續—最終成功獲賠

之前寫過一篇文章,因我們的一個客戶因為所住醫院不符合永安樂健一生保險條款規定而被拒賠,經過我們工作室的努力後最終正常獲賠,心裡終于舒了一口氣,這樣才能體現我們的價值。整個過程客戶沒有操一分的心,客戶所做的隻是相信我們并理解我們。

下面是永安健康險事業部給出的拒賠函。

永安拒賠函

以上第一二行為門診,因客戶投保的樂健一生隻投保了住院責任未投保門診責任,賠付金額為0很正常。第三行為住院,因為“非指定醫療機構/非公立”而導緻賠付金額也為0。

永安樂健一生的保險條款上明确規定了,住院醫院必須為公立二級以上醫院,而客戶所住醫院經最終核實确實為非公立醫院。永安保險公司作出拒賠決定,似乎合理合規。拒賠結果一下來,我們便通知了客戶,對于拒賠的結果客戶也表示接受和理解。然而,我對于這個結果是不能接受的。于是我向客戶征得了授權,全權委托我們無憂保險工作室為其維權,并告知客戶不要抱太大希望以降低客戶的心理預期。我的投訴理由為武漢市普仁醫院雖為非公立醫院,但是其為湖北省保險行業協會指定醫院,且永安财險湖北分公司為湖北保險行業協會會員單位。

通過向中國保監局投訴電話12378以及永安保險總公司95502進行投訴,幾經周折(其中過程較為複雜,就不細說了),最終永安保險答應通融賠付。努力沒有白廢,也終于沒有辜負客戶對我們的信任。其實我已經做好了永安最終進行拒賠的準備,我也做好了和永安保險打官司的打算。正好,此前還沒有因為客戶被拒賠而幫客戶打官司的經驗,隻是研究過相當多的關于保險理賠糾紛的案例,正好這回體驗一下。

中國法院保險糾紛

這個書,我們2013-2017年度的都買了,13-15年度的在兩年前工作室有一個合夥人離開的時候,送給他了,所有這幾本書裡面關于人身險的案例都已經作過了研究和分析。保險這個行業裡面認真研讀過保險法的人不超過10%,研讀過保險法又細究過保險法的司法解釋的人少之又少,看過保險法,細究過保險法司法解釋又分析過曆年的保險糾紛案例的保險業務員真就沒幾個。我還以為這回終于可以派上用場了,我說如果打官司,我勝訴的機會在50%以上,因為我确确實實有分析過足夠多的案例,加上我對保險行業的了解,在人身險的糾紛方面,可以說我是足夠專業的。知道哪些官司可打,打哪個點,哪些官司打了也沒意義。

過了一個周末,終于,這個案子最終成功的賠下來了,我第一時間通知了我的客戶,我很開心,努力沒有白費,還不用打官司。

樂健一生理賠解釋函

對比一下上面那個拒賠的函就很容易看懂這個函了,一二兩行是門診,沒有買門診責任,所以門診不賠。第三行是住院,總花費7550.65元,經過新農合報銷3063.91元,剩餘的4486.74元全部報銷,因為樂健一生100%報銷,不分社保内外用藥。第四行是住院津貼,因為通過了社保報銷(含職保,居保,新農合),所以按住院天數給予200元/天的住院津貼,一共住院10天,共計是2000元。如未通過社保報銷,則無住院津貼賠付。

通過這樣一個事件,可以說明一個問題,如果你被拒賠,并不是完全沒有轉機的。很多人是為了買保險而買保險,自認為可以自己決定為自己買什麼保險,不需要保險經紀人的服務,而實際上,買保險就是為了最終的理賠,而不是買了就完事。保險最終能不能順利獲得理賠,從買的那一刻就開始了,比如你未如實告知自己的身體健康狀況,最後很大可能不能順利理賠,獲者你想保這個,結果買了那個保險,結果真的發生了這個,卻發現自己買錯了保險。專業人做專業事,把專業的事情交給專業的人去做。我們的服務,你值得擁有。

這個賠案中的客戶從第一次申請理賠,到被拒賠,到多次與永安保險健康險事業部交涉無果(文章中未提及),到同時向保監局和永安财險總部投訴,到最終成功獲得理賠,整個過程隻有第一次申請理賠的時候客戶向我們遞交了我們要求的理賠資料,之後的整個過程客戶沒有操一分心。

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評論 5

  1. #4

    怎麼聯系你 我也是類似情況 意外受傷 說是私立不報銷

    匿名5個月前 (04-17)回複
  2. #3

    訴棍

    匿名1年前 (2018-09-14)回複
  3. #2

    點個贊

    匿名2年前 (2018-03-05)回複
  4. #1

    看到這個結果,真心為您的努力而欣慰。年度案例2012-2017全套都買了,隻看了2017版人壽保險部分的一半。還需要繼續努力啊。做足夠專業足夠正直保險從業者,共勉~

    匿名2年前 (2018-02-18)回複
    • 總有那麼一群人自覺的,默默的在這個行業努力着

      cuiweiwei2年前 (2018-02-24)回複

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