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保險理賠的慘痛教訓—關于商業保險醫院的選擇

也不知怎麼回事,最近這兩個月我們工作室的保險理賠量特别高,當然絕大部分的理賠都相當順利的下款了,能夠順利的理賠成功當然是皆大歡喜的事情,客戶高興了又會給我們轉介紹新的客戶。但是仍然有沒有成功理賠的案子,今天我們要講的就是這樣一個沒有成功的賠案,我們要從這些失敗的理賠案例中吸取教訓,避免今後再犯同樣的錯誤,請各位客戶與我們共勉之。

 

保險理賠事件始末

我們工作室的一位客戶今年年初為其59歲的母親續保永安樂健一生醫療保險(0免賠100%報銷不限社保内外用藥),後其母親10月15号因為突發高血壓至武漢普仁醫院住院10天,辦理好住院後,客戶按照保險合同要求向保險公司報案(實際樂健一生醫療保險不需要報案),報案後跟我打電話,說明了他的一些情況,然後我就告訴他出院後記住留好哪些資料,另外給他交待了一些和醫生溝通的技巧(這裡可能有些人會有疑問,如實說就行了,還要什麼技巧,有些客戶因為沒有過任何的體檢記錄,但有可能有一些長期的毛病,所以在投保的時候沒有進行健康告知,如這個客戶極有可能是長期高血壓,如果客戶跟醫生說有十年高血壓史,醫生将之寫進客戶的健康記錄,那能否成功理賠就不好說了),避免為理賠埋下隐患。其母親出院後,我們将其提供的理賠資料遞交給保險公司。結果,被保險公司告知,醫院為非公立醫院,不予理賠。我一得到這個消息的時候,整個人都懵了,真不知道怎麼給客戶交待,因為我看過完整的理賠資料,滿以為可以順利理賠,這種信号也完整的傳遞給了客戶。結果竟然理賠失敗了。我無法接受這個結果,因為武漢普仁醫院就在我所住的那個區,我非常的了解,30多年來,我一直就認為它是公立三乙醫院,從來就沒有懷疑過這個問題,且我買過其他保險的客戶在這個醫院住院都成功理賠過。于是我上百度各種查詢,網上有說武漢普仁醫院是公立的,有說它是私立的,武漢普仁醫院的官方網站隻說是國家三級醫院,沒說是公立還是私立,後來查到一篇報導說全國非公立醫院排名中武漢普仁醫院位列第十三位,至此終于确定了普仁醫院屬非公立醫院的事實。在核實的過程中,我們還通過郵件的方式和永安保險公司就武漢普仁醫院是否公立醫院的問題進行交涉,因為實在也沒有一個權威機構提供這些數據,我在網上查找了一圈也沒有發現。至此這個案件算是告一段落了,但今天我又發現普仁醫院屬湖北省保險行業協會指定合作醫院,而永安财險湖北分公司又屬于湖北省保險行業協會會員。于是我又決定再為客戶争取一下,就又發送郵件至永安保險進行交涉,目前交涉結果還沒出來,出來後我再更新交涉結果,雖然希望不是太大,但我仍然希望盡我所能的為客戶争取。

 

從這個理賠案件中我們學到了什麼

1. 确定所選醫院是否為指定醫院

有些保險産品的合同條款中指定的醫院有一個醫院名錄,隻要是名錄中的醫院就可以報銷。而有些保險産品的合同條款中指定的醫院就是公立二級或二級以上醫院,一定要注意這二者的區别,不要讓保險公司落下口實,最好在住院前,打電話給保險公司确認所住醫院是否可以報銷并錄音。以上提到的其他商業保險在那個醫院可以報銷,是因為那些産品的條款中指定的醫院包括武漢普仁醫院而已。而永安的這款保險恰巧指定的醫院是國家公立二級或二級以上醫院。

因為我以及我的客戶都是同一個區的,都默認的認為武漢普仁醫院顯然屬于公立二級以上醫院,實際上普仁醫院的前身是一冶醫院,那個時候是公立醫院,後來被收購後改名為普仁醫院,這個時候就變為了私立醫院了,而實際上,我們所有人都不知情,而普仁醫院又一直對外宣稱其為國家三級醫院(國家三級醫院不等于公立三級醫院,切記)。同樣的例子,武鋼總醫院,同一個區的公立三甲醫院被華潤集團收購後改名為華潤武鋼總醫院,但其仍為公立三甲醫院,真的很讓人搞不懂。

所以,你認為的,我認為的,都沒有用,一定要确定的!

 

2. 保險事故發生後第一時間通知你的保險經紀人

這個案件中的客戶選擇了第一時間向保險公司報案,再通知保險經紀人,雖然不是這個原因造成的拒賠,但大家仍然要知道,第一時間通知你的保險經紀人,并告知詳細情況才為上策,是否需要向保險公司報案,怎麼報案,你的保險經紀人會有豐富的經驗給你提供幫助。你直接向保險公司報案,說的每一句話都會被錄音,有可能就會被作為拒賠的突破口,要知道保險公司的核賠部門查的每一筆金額較大的案子都像警察查案一樣。

雖然在這個案件中,我有失職之處,為此我向我的客戶表示深深的歉意,但我敢保證同樣的錯誤絕不會再犯第二次。你的保險經紀人有豐富的理賠經驗,發生保險事故後,請務必第一時間通知你的保險經紀人,這一點相當重要,切記。

 

這次的保險理賠事件是一個慘痛的教訓,我決定将此記錄下來,公示給大家,提醒大家的同時,也鞭策自己。

保險公司:永安财險上海分公司(産品為上海分公司的産品,湖北可以正常購買和理賠)

保險産品:樂健一生醫療保險

理賠金額:4486.74元(社保報銷後剩餘金額)+2000元津貼(因有社保報銷,特别給予200元/天*10天的津貼計2000元)共計6486.74元

拒賠時間:2017年11月20日

 

經過我們多方努力,最終這個案件獲得成功理賠,可以看我們的另一篇公告。《永安保險樂健一生拒賠後續》

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評論 4

  1. #3

    保險就可是個吭,醫保都能報的地方他卻不能報

    匿名10個月前 (12-16)回複
    • 不能這麼說,商業險和社保本身就是兩碼事,還是應該依保險條款行事

      cuiweiwei9個月前 (12-17)回複
  2. #2

    你這是要告訴如何騙保嗎?

    匿名10個月前 (12-05)回複
  3. #1

    這樣的坑,真是防不勝防。作為從業者隻能盡最大努力做到專業,為那些相信自己的客戶負責。

    匿名2年前 (2017-12-04)回複

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